财讯：重疾险、医疗险双双迎来重要变革

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最近，重病保险和医疗保险都迎来了重要的变革。

3月31日，中国保险领域协会(以下简称保险业协会)发表《重大疾病保险疾病定义采纳规范修订版(意见征稿)》(以下简称规范修订版)，近期将在领域开展意见征集工作。

4月2日，银保监会发布《关于长时间调整医保产品费率问题的通知》(以下称《通知》)，长期医保产品相关细则正式落地。

银监会有关负责人表示，《通知》将通过细化汇率调整的相关规定，处理威胁医疗保险快速发展的制度障碍，确定和传达鼓励长期医疗保险快速发展的积极信号，促进长期医疗保险健康快速发展，更好地保障顾客权益

对严重疾病定义的修改，对保险企业和顾客都是一大福音。 例如，按严重程度理赔甲状腺，有可能在一定程度上降低严重损害赔偿率，降低领域的严重损害保险费，顾客直接受益，保险企业的设计产品也更灵活。

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重病的四大变化

总结一下，最新的重病定义主要有四大变化。

首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、中风后遗症3种核心疾病按严重程度分为重度疾病和轻度疾病2级。

将现有的25种重疾病定义完全扩展到28种重度疾病和3种轻度疾病，适当扩展保障范围。

扩大了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完全优化了严重慢性肾脏病等疾病的定义。

甲状腺未清除，根据疾病严重程度分级，根据轻重程度分级申请。

为什么要修订重疾险定义？

2007年，保险业协会和中国医师协会联合发布现行规范，对促进重大疾病保险高速发展、提高顾客对重大疾病保险的认识、保护顾客权益具有重要意义。 但是，随着医学临床诊断标准和医疗技术的快速发展和改革创新，现行规范的一些文案已经不能满足目前领域的快速发展和顾客的诉求。 这是因为需要修订和完整性。

对于市场上存在的重大疾病保险产品，重大疾病分为轻、中、重，可以多次赔付。 重病的种类也很快会变成80种，甚至100多种。

保险业协会相关负责人表示，此次重疾定义修订主要采用大数据观察等科技手段，结合人工验证考核，对领域约2900种重疾产品、3亿多家相关提供商保险理赔数据进行多维度推算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行分类

然后开展了国际比较，广泛借鉴了国际保险市场的经验。 收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，要点是选择英国、韩国等代表市场，详细分析现行规范中的疾病定义。 另外，建立领域联动就业机制，加强内部调查，综合领域经验和医学权威标准，形成规范修订版初稿，并通过了领域内论证。 此外，还组织了11所三甲医院的多学科医学专家，举办了3次医学专家论证会，确保符合医学最新实践，今年1月，规范修订版通过了医学专家评审。

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甲状腺癌依然排列整齐

上述相关人士指出，截至目前，此次重大定义修订的成果有三个方面。

一是优化分类，建立重大疾病分类体系。 首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、中风后遗症3种核心疾病按严重程度分为重度疾病和轻度疾病2级。

该负责人表示，通过科学分类，充分适应医学诊疗技术的快速发展，部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用低、预后良好的疾病被确定为轻症疾病，使赔偿标准更加科学合理。 另一方面，也适应重大疾病保险市场快速发展的实际，针对目前市场上比较普遍的轻症疾病制定确定的领域标准，规范市场行为。

二是增加病种数量，适当扩大保障范围。 根据重大疾病判断模型，定量判断重要程度，定义规范性和可操作性，将原有的25种重疾病定义完全扩展到28种重度疾病和3种轻度疾病，适当扩展保障范围。

其中，3种新的重度疾病类型包括严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。 3种新的轻度疾病是对应上述3种核心疾病的3种轻度疾病，为轻度恶性肿瘤、轻度急性心肌梗死、轻度中风后遗症。

三是扩大疾病定义范围，优化定义内涵。 最新医学进展，扩大了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完全优化了严重慢性肾脏病等疾病的定义。

此次修订并未清除甲状腺癌，而是根据疾病的严重程度进行分级，并根据轻重度进行分级赔偿。

最新医学实践表明，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病和轻度疾病，使赔偿更加准确合理，是此次修订工作的重要突破。 针对恶性肿瘤，引入世界卫生组织世卫组织恶性肿瘤形态学标准icd-o-3，根据美国癌症联合会( ajcc )最新版tnm分期系统和国家卫健委颁发的恶性肿瘤诊疗规范，对疾病生存率、医疗费等测算分解研究，对恶性肿瘤进行严重、轻度分级

虽然现行规范中属于不承担赔偿责任的早期恶性肿瘤的一部分，但此次也基于上述分类，将黑色素瘤以外未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、tnm分期t1n0m0的前列腺癌等轻度恶性肿瘤纳入了规范修订版。

从这个角度来说，对客户的保障更全面了。 上述相关人员说。

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减少请求的争论

最新医学实践表明，规范修订版放宽了部分定义项目的赔偿条件，如心脏瓣膜手术，取消了原定义规定开胸的限定条件，取而代之的是实施了切开心脏，切实提高了客户的保障权益。

规范修订版还尽量使用可量化的客观标准或公认标准，减少主观评价，使重大疾病的认定更加明确和透明。 正如恶性肿瘤分级一样，现行规范只参考了世界卫生组织(世卫组织)《疾病与健康问题国际统计分类》( icd )的恶性肿瘤分级，但这次基于原定义，由世界卫生组织(世卫组织)《国际疾病分类肿瘤学专辑》第3版( icd )

规范修订版在说明上也更加规范统一。 例如，在与人体损伤标准相关的内容上，对现行规范中肢体功能完全丧失的表现，采用领域标准《人身保险残疾评定标准及代码》中肌力的相关表达，使更权威、更统一、广大客户对重疾病定义在人体损伤标准上与残疾标准描述不符的烦恼

此次意见征集将首先征求保险业内部的意见，然后根据反馈完整地进行。 在完成领域的意见征集后，联合相关机构将向全社会公开征求意见。

其次，根据行业内外的反馈意见，进一步完全规范修订版副本，做好规范修订版最终审查、发布和实施的相关工作，建立和完善危重定义规范的长效业务机制。

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偏重于长时间的医疗保险

医疗保险方面也越来越多的时间偏向于医疗保险。

数据显示，年医疗保险原保费收入2442亿元，同比增长32%，比领域总保费增长约20%，占健康保险总保费的34.6%。 但是，从期限来看，大部分是一年的业务，长期医疗保险产品较少，不能比较有效地满足人民群众长期健康保障的诉求。

年11月，银保监会发布《健康保险管理办法》，规定保险企业可以在保险产品中约定长期医疗保险产品的费率调整。 其首要目的是吸引保险企业开发和销售长期医疗保险产品，比较有效地处理短期医疗保险因产品停售等原因不可持续的问题，也符合国际通行做法。

事实上，长时间调整保险产品费率在我国还是比较新鲜的，但从国际市场来看已经比较成熟，特别是在医疗保险行业，已经成为美国、英国、韩国、香港等多个国家和地区的普遍方法。 因此，在《通知》的制定过程中，银保监会也广泛征求了各方意见，并充分借鉴了国际经验。

《通知》指出，保险企业开发设计费率可调的长期医疗保险产品，仅限于按自然费率定价，保险期限超过1年，或保险期限不超过1年但含有续保条款的医疗保险产品。 费率可调的长期医疗保险产品名称必须包含医疗保险(费率可调)字样。

研究发现自然费率与被保险人的年龄呈比例关系，即费率随被保险人年龄的增长而增加，年龄越大保险费越高。 自然汇率因各个年龄段对应的患病率、死亡率而变得明显，人类随着年龄的增长身体素质下降，冒险的概率也很高。

法再保险市场部总经理李用虎对《国际金融报》记者表示，自然费率多用于短期保险产品，健康保险产品中，一年期重疾险、医疗保险基本使用自然费率，长时间重疾险基本使用均衡费率(即投保后每年支付，

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不得实行差别化汇率调整

《通知》并规定，保险企业开发销售费率可调的长时间医疗保险产品，应当制定长时间医疗保险费率调整方法，决定费率调整的触发条件、内部决策机制和业务流程。

汇率调整的触发条件必须明确客观，具体可以包括实际赔偿情况、医疗通货膨胀情况、国家医疗保险政策的重大变化等。 保险企业应当在企业网站的公开新闻披露专栏专门新闻栏中设置长时间医疗保险子栏，披露费率调整方法、费率可调的长时间医疗保险产品名称、发售日期、日历的费率调整情况等新闻。

另外，长期医疗保险产品必须以单一产品为单位进行汇率调整。 初次汇率调整时间必须在产品销售开始日起3年以上，每次汇率调整的时间间隔必须在1年以上。

保险企业也不得因个别被保险人身体状况的不同而实施差别化汇率调整政策。

另外，根据《通知》，保险企业销售费率可调的长时间医疗保险产品，应当向投保人提供产品证明。 保险单上约定投保人如何接收汇率调整新闻。

产品证书必须包括但不限于以下副本:

1 .风险提示。 在产品证书的显着位置上，至少比正文大一号的黑体字，提示该产品为可调整汇率的长时间医疗保险产品，在保险期间或续保期间可能会调整汇率。

2 .保险责任及责任免除。

3、汇率调整的依据、流程，以及投保人了解相关情况的方法。

4 .产品开始销售的时间、首次汇率调整的时间、后续汇率调整的最小时间间隔、以及每次汇率调整的上限。

5 .投保人对费率调整的权利、义务。

6 .举例说明本产品提供的保障以及投保人可能面临的年汇率调整情况。 这里，汇率调整演示可以区分不同的汇率调整情况，但至少应该包括按照条款约定的汇率调整上限进行演示的情况。

《通知》还规定，保险企业必须在企业网站上披露与汇率调整方法相同的产品新闻，公示汇率调整情况。 对各项费率调整，保险企业应当按照保单约定的方式通知投保人。

另外，客户在购买商业医疗保险产品时，应该观察那些方面？ 银监会有关负责人提出了三点建议:一是根据自己的基本医疗保险情况选择合适的保险产品。 客户建议在购买此类产品时注意保险条款的相关情况。 此外，我们也不建议重新购买这类产品。 二是根据实际情况购买短期医疗保险产品或长期医疗保险产品。 三是关注等待期、免赔额、保险责任、免除责任和费率调整等涉及自身权益的重要事项，在参保时如实告知自身健康状况。 (罗葛妹唐烨)